中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國(guó)春）為保證失能人員基本護(hù)理需求得到滿足，我國(guó)試點(diǎn)建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）制度。為規(guī)范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部近日公布了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程等作出了詳細(xì)規(guī)定。

“《管理辦法》的頒布實(shí)施是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展的重要里程碑，不僅為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ) ，也將在很大程度上預(yù)防及減少評(píng)估過(guò)程中的作假和欺詐行為。”國(guó)研新經(jīng)濟(jì)研究院創(chuàng)始院長(zhǎng)朱克力在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，這可以增強(qiáng)公眾對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的信任度，也能為政府、保險(xiǎn)公司和其他相關(guān)機(jī)構(gòu)提供明確的操作指南，降低制度運(yùn)行的成本及不確定性。

明確評(píng)估機(jī)構(gòu)、人員、標(biāo)準(zhǔn)和流程

參保居民申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，首先需要通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。

記者了解到，在推進(jìn)制度建設(shè)過(guò)程中，各試點(diǎn)地區(qū)積極探索，因地制宜形成評(píng)估管理辦法。但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評(píng)估工作差異度較大，評(píng)估管理規(guī)范性不足。例如，有些地方的失能等級(jí)由民政部門認(rèn)定，有的則由衛(wèi)健部門進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)此，《管理辦法》從評(píng)估機(jī)構(gòu)、人員、標(biāo)準(zhǔn)和流程等方面對(duì)評(píng)估實(shí)施進(jìn)行規(guī)范?！豆芾磙k法》明確，對(duì)開(kāi)展評(píng)估的機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，采取簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議方式確定權(quán)責(zé)。鼓勵(lì)支持發(fā)展獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)暫不具備實(shí)施條件的，可依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等實(shí)施評(píng)估。

《管理辦法》規(guī)定了評(píng)估人員的基本條件，明確評(píng)估人員包括評(píng)估員和評(píng)估專家，要求各地建立評(píng)估人員庫(kù)、健全規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制、嚴(yán)格評(píng)估操作規(guī)范。

值得一提的是，《管理辦法》對(duì)評(píng)估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定。明確國(guó)家制定全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行。探索建立評(píng)估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

在評(píng)估流程方面，明確其應(yīng)包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等5個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)具體實(shí)施作出細(xì)化規(guī)定。同時(shí)，對(duì)評(píng)估終止情形、評(píng)估結(jié)論有效期、評(píng)估時(shí)限要求等也進(jìn)行了細(xì)化。此外，《管理辦法》對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議、失能狀態(tài)發(fā)生變化等條件下開(kāi)展復(fù)評(píng)等其他評(píng)估情形作出具體要求。規(guī)定醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，明確不同違法違規(guī)情形的處理措施。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)教授表示，對(duì)失能等級(jí)評(píng)估各環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，有助于打破民政、衛(wèi)健等部門各自一套評(píng)價(jià)體系的模式，將過(guò)去碎片化的管理模式進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一。待各部門互認(rèn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)后，也能夠方便患者認(rèn)定，使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇更加公平。

統(tǒng)一等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 防范騙保亂象

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是我國(guó)為應(yīng)對(duì)人口老齡化而推出的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人，可以享受生活照料或相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

為了享受福利，一些人動(dòng)起了歪腦筋。此前，上海市楊浦區(qū)醫(yī)保局就通過(guò)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)全過(guò)程監(jiān)管場(chǎng)景”監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，一名護(hù)理等級(jí)被評(píng)為6級(jí)（基本上屬于完全失能，不能正常行走、不能起床，一周7天都需要護(hù)工）的阿姨，卻頻繁出入健身房。經(jīng)查，這位阿姨身體狀況良好，但在評(píng)估失能等級(jí)時(shí)弄虛作假，這才得到6級(jí)的評(píng)定。

據(jù)了解，該系統(tǒng)上線僅一個(gè)月，系統(tǒng)就發(fā)出了12例異常預(yù)警。經(jīng)過(guò)追查、核實(shí)，楊浦區(qū)醫(yī)保局對(duì)4家護(hù)理機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為做出了行政處罰，共追繳醫(yī)保基金20余萬(wàn)元。

為了規(guī)范失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、防范騙保亂象，《管理辦法》提出，國(guó)家制定全國(guó)統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估量表、評(píng)估指標(biāo)、等級(jí)劃分等，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行，并探索建立評(píng)估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

《管理辦法》要求，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)作出的評(píng)估結(jié)論進(jìn)行抽查。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規(guī)行為造成基金損失的，屬于法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)違反評(píng)估服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理。

《管理辦法》強(qiáng)調(diào)，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評(píng)估結(jié)論而開(kāi)展的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)經(jīng)辦工作。

朱克力認(rèn)為，這些舉措對(duì)減少評(píng)估過(guò)程中的作假和欺詐行為將起到積極作用，尤其對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)的禁止性規(guī)定，在一定程度上避免了利益沖突和權(quán)力尋租的可能性。

夯實(shí)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度基礎(chǔ)

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2023年6月底，全國(guó)49個(gè)試點(diǎn)城市參保人數(shù)達(dá)到1.7億人，累計(jì)超200萬(wàn)人享受待遇，支出基金約650億元。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度切實(shí)減輕了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)和事務(wù)負(fù)擔(dān)，年人均減負(fù)約1.4萬(wàn)元。

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，《管理辦法》出臺(tái)后，對(duì)于參保群眾待遇享受、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)、相關(guān)領(lǐng)域協(xié)同發(fā)展等具有積極影響。通過(guò)加強(qiáng)評(píng)估管理，有利于立足制度基本保障目標(biāo)，把好待遇入口關(guān)，防范服務(wù)濫用。通過(guò)促進(jìn)評(píng)估管理規(guī)范化，有利于提升治理能力和效能，提高制度保障績(jī)效。通過(guò)推動(dòng)評(píng)估管理工作全國(guó)統(tǒng)一，有利于促進(jìn)試點(diǎn)統(tǒng)一規(guī)范，推動(dòng)制度在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

為更好規(guī)范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施，《管理辦法》還提出，加快全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動(dòng)評(píng)估全過(guò)程信息化。鼓勵(lì)應(yīng)用信息化、智能化手段，推動(dòng)評(píng)估工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，推動(dòng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范評(píng)估行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)評(píng)估行業(yè)健康有序發(fā)展。

上述負(fù)責(zé)人表示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下一步，國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門跟進(jìn)《管理辦法》試行情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，健全全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度打好基礎(chǔ)。