中國消費者報報道(記者聶國春) 11月5日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會(以下簡稱兩協(xié)會)正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)。新規(guī)范自2021年2月1日起實施。

首次引入輕度疾病定義

重大疾病保險是健康險領(lǐng)域非常重要的保險產(chǎn)品形態(tài)，也是消費者非常青睞的產(chǎn)品。重疾發(fā)生率表項目統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次。

2007年，兩協(xié)會聯(lián)合發(fā)布規(guī)范。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標準和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，該規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當前行業(yè)發(fā)展和消費者的需求。2020年，兩協(xié)會開展了規(guī)范的修訂工作。

據(jù)悉，本次重疾定義修訂首次引入了輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

例如，對惡性腫瘤分級，新規(guī)范在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

兩協(xié)會相關(guān)負責人表示，通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學(xué)合理;另一方面，適應(yīng)重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

據(jù)悉，根據(jù)各界意見反饋及保險行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，該3種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險金額由保險公司自行合理設(shè)定。

新增3種重疾保障

新規(guī)范基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

據(jù)介紹，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新規(guī)范增加了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時，對前述3種核心重疾病種科學(xué)分級后，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義。

同時，新規(guī)范擴展了疾病定義范圍，優(yōu)化了定義內(nèi)涵，使賠付更加合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

例如，對心臟瓣膜手術(shù)，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”。再比如在人體損傷標準相關(guān)內(nèi)容上，對原規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》(JR/T0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威、更統(tǒng)一，消除重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致對消費者的困擾。

甲狀腺癌將分級賠付

在本次修訂過程中，有關(guān)甲狀腺癌將刪除的消息引發(fā)社會關(guān)注，一些保險代理人趁機炒作停售概念。

此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實踐，科學(xué)劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。”保險業(yè)協(xié)會相關(guān)負責人表示，依據(jù)上述分級原則，在原規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

此外，對于市場關(guān)注的原位癌問題，本次修訂仍沒有納入。保險業(yè)協(xié)會方面表示，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

據(jù)了解，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設(shè)置到2021年1月31日。中國銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆指出，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應(yīng)當符合新規(guī)范各項要求;二是確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換，過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品;三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導(dǎo)，嚴禁炒作停售。