中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者李曉雨）投保醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者病后申請(qǐng)理賠，卻被保險(xiǎn)公司以未提前告知患有其他疾病為由拒絕，消費(fèi)者遂向法院提起訴訟。保險(xiǎn)公司究竟該不該賠？來(lái)看法院如何判決。

消費(fèi)者起訴：

現(xiàn)代保險(xiǎn)拒絕理賠

2022年11月4日，王先生為自己投保了現(xiàn)代財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)（中國(guó)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)現(xiàn)代保險(xiǎn)）的“橙易住院?！北ｋU(xiǎn)，并繳納保險(xiǎn)費(fèi)462元。保險(xiǎn)期自2022年11月8日至2023年11月7日。

2023年6月9日，王先生因病入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，被醫(yī)院診斷為肝硬化、急性肝衰竭，病史顯示糖尿病3年。經(jīng)過(guò)治療，王先生于6月19日出院。出院后，王先生向現(xiàn)代財(cái)險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，現(xiàn)代財(cái)保險(xiǎn)以王先生在投保時(shí)未如實(shí)告知糖尿病史為由拒賠。

王先生認(rèn)為，現(xiàn)代保險(xiǎn)在合同中的健康告知欄上并沒(méi)有對(duì)糖尿病這一雙方有重大利害關(guān)系的重要內(nèi)容以顯著醒目的字體或者顏色上予以標(biāo)注，以達(dá)到提醒消費(fèi)者注意。

根據(jù)《民法典》的規(guī)定，提供格式條款一方?jīng)]有履行提示或者說(shuō)明義務(wù)，致使消費(fèi)者沒(méi)有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，該條款不成為合同內(nèi)容。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的規(guī)定，經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中使用格式條款的，應(yīng)當(dāng)以顯著的方式提請(qǐng)消費(fèi)者對(duì)安全注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)警示等與其有重大利害關(guān)系的內(nèi)容重點(diǎn)關(guān)注，并按照消費(fèi)者要求予以說(shuō)明，否則該內(nèi)容無(wú)效。

另外，根據(jù)保險(xiǎn)理賠近因原則，肝硬化、急性肝衰竭并不是因糖尿病引起的，沒(méi)有因果關(guān)系。因此，現(xiàn)代財(cái)險(xiǎn)以有糖尿病史而拒賠肝硬化、急性肝衰竭和保險(xiǎn)理賠近因原則相違背。

由于雙方協(xié)商不一致，王先生將現(xiàn)代保險(xiǎn)訴至河南省柘城縣人民法院，要求現(xiàn)代保險(xiǎn)賠償醫(yī)療費(fèi)6000元。

法院判決：

拒賠不當(dāng)應(yīng)擔(dān)責(zé)

法院經(jīng)審理查明，王先生住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用9232.8元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元，實(shí)際支付7494.65元（其中自費(fèi)1122.36元、乙類(lèi)首自付664.65元）。出院后，王先生向現(xiàn)代保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠，被以在投保時(shí)未如實(shí)告知（投保前糖尿病史）、不符合健康告知為由，拒絕賠付，并通知原告解除雙方的保險(xiǎn)合同（解約日期2022年11月8日）。

法院審理認(rèn)為，王先生在現(xiàn)代保險(xiǎn)公司投保“橙易住院?！北ｋU(xiǎn)，成為被保險(xiǎn)人?，F(xiàn)代保險(xiǎn)同意承保并收取了保險(xiǎn)費(fèi)、簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間的保險(xiǎn)合同成立，且該保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，其合同內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，法院予以確認(rèn)。

本案中，保險(xiǎn)合同系現(xiàn)代保險(xiǎn)公司為重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與投保人協(xié)商的格式合同文本?，F(xiàn)代保險(xiǎn)依法負(fù)有提示和明確說(shuō)明義務(wù)并對(duì)其履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)的情況承擔(dān)舉證責(zé)任，否則該條款不產(chǎn)生效力?，F(xiàn)代保險(xiǎn)并未提交證據(jù)證明其以文本、網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)相關(guān)說(shuō)明義務(wù)向王先生作出足以引起注意的提示和解釋說(shuō)明，王先生也沒(méi)有提交證據(jù)證明曾就是否有既往病史向現(xiàn)代保險(xiǎn)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)?，F(xiàn)代保險(xiǎn)以王先生未如實(shí)告知既往糖尿病史而拒賠明顯不當(dāng)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。

法院另查明，王先生在本次住院過(guò)程中產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9232.8元，根據(jù)合同約定“意外醫(yī)療、住院醫(yī)療賠付比例：對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際支出符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以有社保身份結(jié)算的，保險(xiǎn)人按照90％的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行賠付”，扣減醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元、自費(fèi)1122.36元后，故現(xiàn)代保險(xiǎn)應(yīng)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為5735元。

2024年1月19日，柘城縣人民法院依照《民法典》《保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，最終判決現(xiàn)代保險(xiǎn)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金5735元。