中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者 聶國(guó)春）8月4日，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)在北京組織召開了中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2021)專家論證評(píng)審會(huì)，與會(huì)專家出具了給予本次意外險(xiǎn)發(fā)生率表編制項(xiàng)目通過(guò)的評(píng)審意見。

據(jù)了解，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表是意外傷害保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分、產(chǎn)品創(chuàng)新的重要基礎(chǔ)。銀保監(jiān)會(huì)在2020年3月發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)意外險(xiǎn)改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)中就明確提出了意外險(xiǎn)改革六大治本之策，其中之一就是編制意外險(xiǎn)發(fā)生率表。

“低賠高費(fèi)”問(wèn)題突出

近日，網(wǎng)友小葉在網(wǎng)上吐槽意外險(xiǎn)理賠引發(fā)關(guān)注。小葉稱，2020年8月，她花288元為母親買了份意外險(xiǎn)。今年7月，母親遭遇交通意外，斷了6根肋骨，構(gòu)成10級(jí)傷殘。小葉向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)后卻遭到拒賠，理由是“被保險(xiǎn)人無(wú)法提供年固定收入達(dá)到10萬(wàn)元的證明”。

年收入不足10萬(wàn)元不能理賠?小葉覺得這很不合理。對(duì)此，網(wǎng)友們觀點(diǎn)不一：有人認(rèn)為條款明確、拒賠合理，有人認(rèn)為這就是保險(xiǎn)公司故意“挖坑”……《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者在中國(guó)裁判文書網(wǎng)搜索發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)有關(guān)意外險(xiǎn)的理賠糾紛達(dá)數(shù)百件，與小葉類似的理賠糾紛也有好幾起。

2019年4月，劉某在網(wǎng)上為自己投保了一份安心財(cái)險(xiǎn)承保的水滴百萬(wàn)意外險(xiǎn)(2018)。2020年3月，劉某乘坐電動(dòng)車發(fā)生交通意外身故。出險(xiǎn)后，劉某家人向安心財(cái)險(xiǎn)理賠，安心財(cái)險(xiǎn)以劉某不符合1-3類職業(yè)且年收入未達(dá)10萬(wàn)元的特別約定為由拒賠。隨后，劉某家人起訴安心財(cái)險(xiǎn)。一審法院認(rèn)為，安心財(cái)險(xiǎn)未提交證據(jù)證實(shí)，保單上收入限制的特別約定對(duì)投保人劉某進(jìn)行了提示或明確說(shuō)明，故該特別約定不產(chǎn)生效力，判決安心財(cái)險(xiǎn)賠付100萬(wàn)元。安心財(cái)險(xiǎn)提出上訴后，二審法院河南濮陽(yáng)中級(jí)人民法院維持了一審判決，依據(jù)是“雖然投保頁(yè)面顯示保險(xiǎn)條款和投保須知，但投保人是否閱讀并不影響后續(xù)投保程序;投保頁(yè)面沒有設(shè)置主動(dòng)彈出對(duì)話框，也沒有進(jìn)行醒目的標(biāo)識(shí)提醒”。

那么，保險(xiǎn)公司為什么要對(duì)意外險(xiǎn)設(shè)置收入條款呢?記者了解到，保障型保險(xiǎn)的保額與收入掛鉤，其實(shí)是保險(xiǎn)公司的常規(guī)操作。這一方面是為了規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，另一方面則是為了規(guī)避單一保單風(fēng)險(xiǎn)。

雖然保險(xiǎn)條款有明確約定，但意外險(xiǎn)理賠率低卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。銀保監(jiān)會(huì)此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019年，意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)收入1175.16億元，賠款支出297.66億元，理賠率不足30%。

與低賠付率相比，意外險(xiǎn)的費(fèi)率卻非常高。一些意外險(xiǎn)手續(xù)費(fèi)率、渠道費(fèi)用水平較高，例如旅游意外險(xiǎn)通常在25%以上，銀行借款人意外險(xiǎn)在部分渠道手續(xù)費(fèi)率高達(dá)50%以上，有的航空意外險(xiǎn)的手續(xù)費(fèi)甚至高于90%。

對(duì)此，清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國(guó)保險(xiǎn)與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)朱俊生表示，意外險(xiǎn)實(shí)際賠付率并不高，但是中間渠道費(fèi)用高，這說(shuō)明意外險(xiǎn)費(fèi)率形成的機(jī)制存在一定問(wèn)題，應(yīng)該推進(jìn)意外險(xiǎn)定價(jià)市場(chǎng)化改革。

改革按下快進(jìn)鍵

“意外險(xiǎn)市場(chǎng)基礎(chǔ)薄弱，定價(jià)機(jī)制科學(xué)性不強(qiáng)，銷售行為不夠規(guī)范，功能和作用發(fā)揮不夠充分，與現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的要求不相適應(yīng)。”這是《意見》提出要進(jìn)行意外險(xiǎn)改革的原因。

在對(duì)應(yīng)舉措上，除了編制意外險(xiǎn)發(fā)生費(fèi)率表外，健全意外險(xiǎn)精算體系、建立產(chǎn)品價(jià)格回溯調(diào)整機(jī)制、加快推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、大力推動(dòng)產(chǎn)品自主創(chuàng)新等是治本之策。在治標(biāo)層面，《意見》針對(duì)搭售和捆綁銷售、手續(xù)費(fèi)畸高、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等頑疾，組織開展意外險(xiǎn)市場(chǎng)專項(xiàng)清理整頓。

今年以來(lái)，意外險(xiǎn)改革明顯提速。4月，銀保監(jiān)會(huì)向各保險(xiǎn)公司下發(fā)了《意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)，首次對(duì)產(chǎn)壽險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，并再次劍指搭售和捆綁銷售、手續(xù)費(fèi)畸高、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等突出問(wèn)題。

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司在厘定保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)符合一般精算原理，采用公平、合理的定價(jià)假設(shè)?！掇k法》要求，對(duì)過(guò)去三年平均賠付率低于50%的短期意外險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)調(diào)整定價(jià)以確保下一年度賠付率不低于50%;對(duì)于連續(xù)兩年保費(fèi)收入超過(guò)200萬(wàn)元且賠付率低于30%的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司應(yīng)停售該產(chǎn)品。同時(shí)，針對(duì)捆綁銷售等市場(chǎng)亂象，列出了11條意外險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)禁令，其中“捆綁在非保險(xiǎn)類商品或服務(wù)上向不特定公眾銷售或變相銷售意外險(xiǎn)”位居首位，此外還包括強(qiáng)買強(qiáng)賣、跨區(qū)銷售、虛假宣傳、激活注冊(cè)極短期意外險(xiǎn)、惡意混淆意外險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)、提前60天預(yù)收保費(fèi)等。

5月下旬，中國(guó)精算師協(xié)會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司又聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2021)(征求意見稿)》。

據(jù)了解，意外險(xiǎn)發(fā)生率表首次編制了區(qū)分應(yīng)用場(chǎng)景的個(gè)人普通意外、少兒學(xué)平意外的身故及傷殘發(fā)生率表或比例表，并區(qū)分到性別與年齡，為風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分及產(chǎn)品創(chuàng)新提供依據(jù)。同時(shí)，首次編制了分職業(yè)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)參考表，為行業(yè)進(jìn)一步厘清職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及風(fēng)險(xiǎn)狀況奠定了基礎(chǔ)。

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人在答記者問(wèn)時(shí)表示，意外險(xiǎn)發(fā)生率表的編制將使得意外險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)更為合理，市場(chǎng)發(fā)展更為規(guī)范，產(chǎn)品創(chuàng)新更有依據(jù)，提升消費(fèi)者滿意度。

消費(fèi)者受益幾何

公開數(shù)據(jù)顯示，2020年，保險(xiǎn)行業(yè)意外險(xiǎn)保費(fèi)錄入1174億元，理賠金額達(dá)到了316億元，這顯然低于《辦法》規(guī)定的賠付率。

在朱俊生看來(lái)，監(jiān)管改革的思路是對(duì)意外險(xiǎn)綜合成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，拉高賠付率、降低費(fèi)用率，這顯然有利于消費(fèi)者。

對(duì)于“賠付率低于30%應(yīng)停售”的規(guī)定，多位保險(xiǎn)業(yè)人士表示，這對(duì)保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)影響較大，主要涉及駕乘意外險(xiǎn)、航空意外險(xiǎn)、借款人意外險(xiǎn)等賠付較低的產(chǎn)品。尤其是駕乘意外險(xiǎn)，此類產(chǎn)品從全行業(yè)來(lái)看，賠付率都很低，不足10%，可能會(huì)停售。

北京中高盛律師事務(wù)所律師李濱在接受《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者采訪時(shí)表示：“將意外險(xiǎn)賠款直接支付給事故責(zé)任方等方式，混淆意外險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)”被列入11條禁令，值得肯定。不過(guò)，混淆意外險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)既有將意外險(xiǎn)按著責(zé)任險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行理賠的，也包括本應(yīng)是責(zé)任險(xiǎn)，而設(shè)計(jì)為意外傷害保險(xiǎn)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的情形，但《辦法》對(duì)此并沒有明確禁止。李濱舉例說(shuō)，駕意險(xiǎn)投保人為車主，但是當(dāng)車主作為駕駛?cè)顺鲭U(xiǎn)后，駕駛?cè)诵枰袚?dān)乘車人的賠償責(zé)任，同時(shí)乘客將獲得保險(xiǎn)公司的賠償。也就是說(shuō)，乘客獲得兩份賠償，而本來(lái)想通過(guò)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁自身賠償責(zé)任的車主，花了保費(fèi)卻沒有受益。在李濱看來(lái)，這種保險(xiǎn)是典型的責(zé)任保險(xiǎn)，而非意外險(xiǎn)。

記者注意到，除了治亂象、降費(fèi)率，《辦法》還特別強(qiáng)化了針對(duì)意外險(xiǎn)的信息披露要求，這也將在很大程度上提高意外險(xiǎn)的透明度，為產(chǎn)品創(chuàng)新奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時(shí)防范騙保騙賠事件的發(fā)生。

●記者手記

讓意外險(xiǎn)少些意外

數(shù)字化時(shí)代，數(shù)據(jù)是最重要的資產(chǎn)，也是規(guī)范市場(chǎng)的利器。

2019年，保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入42645億元，提供保險(xiǎn)金額6470.04萬(wàn)億元;其中意外險(xiǎn)保費(fèi)收入1175億元，保額2824.62萬(wàn)億元，保費(fèi)占比2.76%，保額占比43.66%。一個(gè)保費(fèi)占比不足3%的險(xiǎn)種，卻提供了接近50%的保險(xiǎn)金額，這就是銀保監(jiān)會(huì)就意外險(xiǎn)這個(gè)“小險(xiǎn)種”單獨(dú)發(fā)布“改革的意見”的原因之一。

意外險(xiǎn)市場(chǎng)亂象重重，源于費(fèi)率高企而賠付率較低，這使得險(xiǎn)企、代理銷售機(jī)構(gòu)均有動(dòng)力去推銷意外險(xiǎn)產(chǎn)品，宣傳誤導(dǎo)、強(qiáng)制搭售等違規(guī)行為也由此產(chǎn)生。因此，改革的重點(diǎn)之一就是健全價(jià)格形成機(jī)制，鼓勵(lì)市場(chǎng)主體根據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、市場(chǎng)情況等因素科學(xué)厘定符合市場(chǎng)實(shí)際的費(fèi)率。而意外險(xiǎn)發(fā)生率表編制工作，就是要夯實(shí)意外險(xiǎn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，逐步形成意外險(xiǎn)數(shù)據(jù)規(guī)范及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以夯實(shí)意外險(xiǎn)的定價(jià)基礎(chǔ)，加快建立意外險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化形成機(jī)制。

除了規(guī)范市場(chǎng)，意外險(xiǎn)發(fā)生率表及風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告還將提供豐富多元的數(shù)據(jù)參考，尤其是對(duì)意外醫(yī)療、農(nóng)村小額意外、借款人意外等產(chǎn)品，以及承保、理賠、死亡率、殘疾率等維度進(jìn)行了更加深入的分析，這也將為意外險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新提供更為詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

因此，在嚴(yán)格市場(chǎng)監(jiān)管的同時(shí)，讓我們一起期待意外險(xiǎn)發(fā)生率表的早日發(fā)布，用大數(shù)據(jù)來(lái)減少意外險(xiǎn)的意外。 (聶國(guó)春)