中國消費(fèi)者報報道（記者 聶國春）8月4日，中國精算師協(xié)會在北京組織召開了中國保險業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2021)專家論證評審會，與會專家出具了給予本次意外險發(fā)生率表編制項(xiàng)目通過的評審意見。

據(jù)了解，中國保險業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表是意外傷害保險風(fēng)險細(xì)分、產(chǎn)品創(chuàng)新的重要基礎(chǔ)。銀保監(jiān)會在2020年3月發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)意外險改革的意見》(以下簡稱《意見》)中就明確提出了意外險改革六大治本之策，其中之一就是編制意外險發(fā)生率表。

“低賠高費(fèi)”問題突出

近日，網(wǎng)友小葉在網(wǎng)上吐槽意外險理賠引發(fā)關(guān)注。小葉稱，2020年8月，她花288元為母親買了份意外險。今年7月，母親遭遇交通意外，斷了6根肋骨，構(gòu)成10級傷殘。小葉向保險公司提交理賠申請后卻遭到拒賠，理由是“被保險人無法提供年固定收入達(dá)到10萬元的證明”。

年收入不足10萬元不能理賠?小葉覺得這很不合理。對此，網(wǎng)友們觀點(diǎn)不一：有人認(rèn)為條款明確、拒賠合理，有人認(rèn)為這就是保險公司故意“挖坑”……《中國消費(fèi)者報》記者在中國裁判文書網(wǎng)搜索發(fā)現(xiàn)，近年來有關(guān)意外險的理賠糾紛達(dá)數(shù)百件，與小葉類似的理賠糾紛也有好幾起。

2019年4月，劉某在網(wǎng)上為自己投保了一份安心財險承保的水滴百萬意外險(2018)。2020年3月，劉某乘坐電動車發(fā)生交通意外身故。出險后，劉某家人向安心財險理賠，安心財險以劉某不符合1-3類職業(yè)且年收入未達(dá)10萬元的特別約定為由拒賠。隨后，劉某家人起訴安心財險。一審法院認(rèn)為，安心財險未提交證據(jù)證實(shí)，保單上收入限制的特別約定對投保人劉某進(jìn)行了提示或明確說明，故該特別約定不產(chǎn)生效力，判決安心財險賠付100萬元。安心財險提出上訴后，二審法院河南濮陽中級人民法院維持了一審判決，依據(jù)是“雖然投保頁面顯示保險條款和投保須知，但投保人是否閱讀并不影響后續(xù)投保程序;投保頁面沒有設(shè)置主動彈出對話框，也沒有進(jìn)行醒目的標(biāo)識提醒”。

那么，保險公司為什么要對意外險設(shè)置收入條款呢?記者了解到，保障型保險的保額與收入掛鉤，其實(shí)是保險公司的常規(guī)操作。這一方面是為了規(guī)避道德風(fēng)險，另一方面則是為了規(guī)避單一保單風(fēng)險。

雖然保險條款有明確約定，但意外險理賠率低卻是不爭的事實(shí)。銀保監(jiān)會此前發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019年，意外險業(yè)務(wù)保險收入1175.16億元，賠款支出297.66億元，理賠率不足30%。

與低賠付率相比，意外險的費(fèi)率卻非常高。一些意外險手續(xù)費(fèi)率、渠道費(fèi)用水平較高，例如旅游意外險通常在25%以上，銀行借款人意外險在部分渠道手續(xù)費(fèi)率高達(dá)50%以上，有的航空意外險的手續(xù)費(fèi)甚至高于90%。

對此，清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)朱俊生表示，意外險實(shí)際賠付率并不高，但是中間渠道費(fèi)用高，這說明意外險費(fèi)率形成的機(jī)制存在一定問題，應(yīng)該推進(jìn)意外險定價市場化改革。

改革按下快進(jìn)鍵

“意外險市場基礎(chǔ)薄弱，定價機(jī)制科學(xué)性不強(qiáng)，銷售行為不夠規(guī)范，功能和作用發(fā)揮不夠充分，與現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的要求不相適應(yīng)。”這是《意見》提出要進(jìn)行意外險改革的原因。

在對應(yīng)舉措上，除了編制意外險發(fā)生費(fèi)率表外，健全意外險精算體系、建立產(chǎn)品價格回溯調(diào)整機(jī)制、加快推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、大力推動產(chǎn)品自主創(chuàng)新等是治本之策。在治標(biāo)層面，《意見》針對搭售和捆綁銷售、手續(xù)費(fèi)畸高、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等頑疾，組織開展意外險市場專項(xiàng)清理整頓。

今年以來，意外險改革明顯提速。4月，銀保監(jiān)會向各保險公司下發(fā)了《意外傷害保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)，首次對產(chǎn)壽險公司的意外險業(yè)務(wù)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，并再次劍指搭售和捆綁銷售、手續(xù)費(fèi)畸高、財務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等突出問題。

《辦法》規(guī)定，保險公司在厘定保險費(fèi)時，應(yīng)符合一般精算原理，采用公平、合理的定價假設(shè)。《辦法》要求，對過去三年平均賠付率低于50%的短期意外險產(chǎn)品，保險公司應(yīng)及時調(diào)整定價以確保下一年度賠付率不低于50%;對于連續(xù)兩年保費(fèi)收入超過200萬元且賠付率低于30%的產(chǎn)品，保險公司應(yīng)停售該產(chǎn)品。同時，針對捆綁銷售等市場亂象，列出了11條意外險經(jīng)營禁令，其中“捆綁在非保險類商品或服務(wù)上向不特定公眾銷售或變相銷售意外險”位居首位，此外還包括強(qiáng)買強(qiáng)賣、跨區(qū)銷售、虛假宣傳、激活注冊極短期意外險、惡意混淆意外險與責(zé)任險、提前60天預(yù)收保費(fèi)等。

5月下旬，中國精算師協(xié)會、中國保險行業(yè)協(xié)會、中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司又聯(lián)合發(fā)布了《中國保險業(yè)意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2021)(征求意見稿)》。

據(jù)了解，意外險發(fā)生率表首次編制了區(qū)分應(yīng)用場景的個人普通意外、少兒學(xué)平意外的身故及傷殘發(fā)生率表或比例表，并區(qū)分到性別與年齡，為風(fēng)險細(xì)分及產(chǎn)品創(chuàng)新提供依據(jù)。同時，首次編制了分職業(yè)等級風(fēng)險系數(shù)參考表，為行業(yè)進(jìn)一步厘清職業(yè)風(fēng)險等級及風(fēng)險狀況奠定了基礎(chǔ)。

中國精算師協(xié)會、中國保險行業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人在答記者問時表示，意外險發(fā)生率表的編制將使得意外險產(chǎn)品定價更為合理，市場發(fā)展更為規(guī)范，產(chǎn)品創(chuàng)新更有依據(jù)，提升消費(fèi)者滿意度。

消費(fèi)者受益幾何

公開數(shù)據(jù)顯示，2020年，保險行業(yè)意外險保費(fèi)錄入1174億元，理賠金額達(dá)到了316億元，這顯然低于《辦法》規(guī)定的賠付率。

在朱俊生看來，監(jiān)管改革的思路是對意外險綜合成本結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，拉高賠付率、降低費(fèi)用率，這顯然有利于消費(fèi)者。

對于“賠付率低于30%應(yīng)停售”的規(guī)定，多位保險業(yè)人士表示，這對保險公司意外險業(yè)務(wù)影響較大，主要涉及駕乘意外險、航空意外險、借款人意外險等賠付較低的產(chǎn)品。尤其是駕乘意外險，此類產(chǎn)品從全行業(yè)來看，賠付率都很低，不足10%，可能會停售。

北京中高盛律師事務(wù)所律師李濱在接受《中國消費(fèi)者報》記者采訪時表示：“將意外險賠款直接支付給事故責(zé)任方等方式，混淆意外險與責(zé)任險”被列入11條禁令，值得肯定。不過，混淆意外險與責(zé)任險既有將意外險按著責(zé)任險來進(jìn)行理賠的，也包括本應(yīng)是責(zé)任險，而設(shè)計(jì)為意外傷害保險進(jìn)行經(jīng)營的情形，但《辦法》對此并沒有明確禁止。李濱舉例說，駕意險投保人為車主，但是當(dāng)車主作為駕駛?cè)顺鲭U后，駕駛?cè)诵枰袚?dān)乘車人的賠償責(zé)任，同時乘客將獲得保險公司的賠償。也就是說，乘客獲得兩份賠償，而本來想通過保險轉(zhuǎn)嫁自身賠償責(zé)任的車主，花了保費(fèi)卻沒有受益。在李濱看來，這種保險是典型的責(zé)任保險，而非意外險。

記者注意到，除了治亂象、降費(fèi)率，《辦法》還特別強(qiáng)化了針對意外險的信息披露要求，這也將在很大程度上提高意外險的透明度，為產(chǎn)品創(chuàng)新奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時防范騙保騙賠事件的發(fā)生。

●記者手記

讓意外險少些意外

數(shù)字化時代，數(shù)據(jù)是最重要的資產(chǎn)，也是規(guī)范市場的利器。

2019年，保險業(yè)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入42645億元，提供保險金額6470.04萬億元;其中意外險保費(fèi)收入1175億元，保額2824.62萬億元，保費(fèi)占比2.76%，保額占比43.66%。一個保費(fèi)占比不足3%的險種，卻提供了接近50%的保險金額，這就是銀保監(jiān)會就意外險這個“小險種”單獨(dú)發(fā)布“改革的意見”的原因之一。

意外險市場亂象重重，源于費(fèi)率高企而賠付率較低，這使得險企、代理銷售機(jī)構(gòu)均有動力去推銷意外險產(chǎn)品，宣傳誤導(dǎo)、強(qiáng)制搭售等違規(guī)行為也由此產(chǎn)生。因此，改革的重點(diǎn)之一就是健全價格形成機(jī)制，鼓勵市場主體根據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、市場情況等因素科學(xué)厘定符合市場實(shí)際的費(fèi)率。而意外險發(fā)生率表編制工作，就是要夯實(shí)意外險數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，逐步形成意外險數(shù)據(jù)規(guī)范及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以夯實(shí)意外險的定價基礎(chǔ)，加快建立意外險費(fèi)率市場化形成機(jī)制。

除了規(guī)范市場，意外險發(fā)生率表及風(fēng)險管理報告還將提供豐富多元的數(shù)據(jù)參考，尤其是對意外醫(yī)療、農(nóng)村小額意外、借款人意外等產(chǎn)品，以及承保、理賠、死亡率、殘疾率等維度進(jìn)行了更加深入的分析，這也將為意外險產(chǎn)品創(chuàng)新提供更為詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

因此，在嚴(yán)格市場監(jiān)管的同時，讓我們一起期待意外險發(fā)生率表的早日發(fā)布，用大數(shù)據(jù)來減少意外險的意外。 (聶國春)